Dekubity

DekubityKniha od Š. Krajčíka a E. Bajanovej Dekubity - prevencia a liečba v praxi vyšla vo vydavateľstve Herba v júli 2012. Kniha má 96 strán

2012, ISBN 978-80-89171-95-8

Kniha Dekubity - prevencia a liečba v praxi vyšla ako 117. publikácia vydavateľstva Herba a 32. publikácia  MLK

Cena 9 Eur + poštovné a balné

Shopherba

 


DekubityÚvod        
1  Definícia dekubitov       
2  Epidemiológia dekubitov       
3  Patofyziológia vzniku dekubitov        
4  Posudzovanie rizika vzniku dekubitov

4.1  Waterlowovej skóre        
4.2  Nortonovej škála        
4.3  Bradenovej škála        
4.4  Knollova škála       
4.5  Nonnemacherova škála       
4.6  Cubbin–Jackson škála       
4.7  Škály používané na posudzovanie rizika vzniku dekubitov u detí

Dekubity predstavujú závažný medicínsky, sociálny a ekonomický problém. Riziko ich vzniku je najvyššie na začiatku a na konci ľudského života. Rast počtu starých ľudí vedie ku geriatrizácii medicíny a starí ľudia tvoria značnú časť pacientov väčšiny klinických odborov.

Hlavnou príčinou vzniku dekubitov je tlak pôsobiaci určitý čas. Čím je tlak vyšší, tým skôr dekubitus vznikne. Tlak uzatvára kapiláry a výsledkom je ischémia tkaniva. Pôsobenie tlaku zvýrazňuje tvrdý podklad. Umocňujú ho aj poruchy prekrvenia, artériová hypotenzia, hypoxémia a faktory znižujúce vitalitu tkanív. Z forenzných a praktických dôvodov je potrebná dobrá dokumentácia. Na posudzovanie štádií sa používajú stupnica EPUAP a stupnica NPUAP. Na opis vzhľadu dekubitu a na posúdenie jeho hojenia slúži škála PUSH. Podmienkou pre zahojenie vredu je jeho odľahčenie. Cieľom ošetrovania vredu je odstránenie nekróz, prevencia infekcie a zabezpečenie vlhkého prostredia. Nekrózy sťažujú hojenie a zvyšujú riziko infekcie. Riziko infekcie znižuje pravidelné čistenie dekubitu. Pre hojenie vredov je optimálne vlhké prostredie. Hojenie vredu si vyžaduje zabezpečenie dostatočného príjmu potravy s vysokým obsahom bielkovín. Prevencia dekubitov spočíva v pravidelnom polohovaní každé 2 hodiny aj v noci, nezaťažovaní kostných výčnelkov a používaní matracov znižujúcich tlak. Na posúdenie rizika vzniku dekubitov sa používa viacero škál. Tieto škály sa líšia svojou senzitivitou a špecificitou a majú sa používať iba na tom pracovisku, pre ktoré boli vytvorené. Škály nedokážu presne identifikovať pacientov, u ktorých dekubitus vznikne. Sú vhodnou pomôckou na realizáciu preventívnych opatrení, ale nenahrádzajú klinický úsudok.

Rastúce právne povedomie obyvateľstva zvýrazňuje aj otázku zavinenia.

Kniha Dekubity je určená všetkým, ktorí sa podieľajú na starostlivosti o pacientov so zvýšeným rizikom vzniku dekubitov, počínajúc od sestier, všeobecných lekárov, geriatrov, anestéziológov, internistov, chirurgov, neurológov, až po neonatológov.

Dekubitus je nekróza spôsobená tlakom alebo strižnou silou (napínaním tkaniva a trením).

Najdôležitejším rizikovým faktorom je tlak pôsobiaci určitý čas na kožu, ktorý je väčší ako tlak v kapilárach. U normotenzných osôb je to tlak 9,3 kPa. Na jeho vyvolanie stačí tiaž tkanív nad podložkou. U zdravého človeka ležiaceho na chrbte sa v sakrálnej oblasti dosahuje tlak pôsobiaci na podložku 9,4 kPa. Ešte väčší je tlak pôsobiaci pri sedení na hrbole sedacej kosti. Dosahuje až 40 kPa. Je to spôsobené tým, že 50 % telesnej hmotnosti pôsobí iba na 8 % plochy tela (16). Pôsobenie tlaku závisí aj od odolnosti kože, a tak u niektorých pacientov stačí na vyvolanie dekubitu už tlak 5,32 k/Pa (48). Čím je tlak väčší, tým kratší čas je potrebný na ich vznik. Na druhej strane aj nízky tlak spôsobí dekubit, ak pôsobí dostatočne dlhý čas (graf 1).

U hypotenzných pacientov stačí na vyvolanie dekubitov nižší tlak, a tak dekubity vznikajú často už na operačnom stole (u 70 % pacientov, u ktorých vznikli dekubity po chirurgickom výkone, boli prítomné už na operačnom stole), počas dlhých vyšetrení alebo počas transportu. Riziko vzniku dekubitu v perioperačnom období je vyššie pri dlhšom trvaní výkonu, závažnej a dlhšie trvajúcej artériovej hypotenzii, hypotermii centrálnych orgánov a pri zhoršenej pohyblivosti v pooperačnom období. Pri vysokých tlakoch sa priamo poškodzuje endotel. V ischemických cievach sa zhlukujú leukocyty, agregujú trombocyty a  vzni­kajú trombózy. Metabolické produkty vznikajúce počas hypoxie vyvolávajú bolesť, ktorá núti pacienta k zmene polohy. U pacientov s narušeným vnímaním bolesti následkom polyneuropatie, NCMP, bezvedomia a pod. tento obranný mechanizmus chýba. Preto vzniká trombóza postihnutých ciev s následnou nekrózou postihnutej oblasti, obklopenou zónou poškodeného tkaniva podobne, ako je to pri infarkte myokardu. Ďalšou podobnou črtou s infarktom myokardu je poškodenie tkaniva počas reperfúzie. V experimente na zvieratách sa zistilo, že prerušovaná expozícia tlaku mala horšie následky ako kontinuálne pôsobiaci tlak (62). Za príčinu reperfúzneho poškodenia sa považujú voľné radikály. Tlaky 8,0 – 9,3 kPa zhoršujú i prietok lymfatickými cievami, čo tiež prispieva ku vzniku dekubitu. Pri tlaku 10 kPa sa prúdenie lymfy zastavuje. Účinok tlaku je najvýraznejší nad tvrdým podkladom. Tlak 6,65 kPa sa nad tvrdým podkladom zvýši až nad 26,6 kPa. Pri ležaní na bežnom matraci môže dosiahnuť až 20 kPa (48). Pre tieto dôvody vzniká väčšina dekubitov nad kostnými výčnelkami (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Lokalizácia dekubitov

Sakrálna a gluteálna oblasť
37 %
Päty 14 %
Trochantery 5 %
Os ischii
4 %

Výraznejšie pôsobenie tlaku nad tvrdým povrchom spôsobuje, že k výraznému poškodeniu tkanív dochádza nielen na povrchu, ale aj v hĺbke nad periostom (obrázok 1).
Medzi lokálne príčiny zvyšujúce tlak patria omrviny, pokrčená plachta, pomôcky a zariadenia (katétre, goliere a pod.). Odolnosť tkaniva voči pôsobeniu tlaku ovplyvňujú viaceré faktory. Koža je odolnejšia ako tukové tkanivo, pretože kožné cievy sú stočené, kým cievy v tukovom tkanive prebiehajú paralelne s povrchom, takže sú viac vystavené pôsobeniu tlaku (48). Svalstvo je na pôsobenie tlaku tiež citlivejšie ako koža, a preto jeho poškodenie vzniká skôr ako poškodenie ostatných tkanív (98). Odolnosť tkanív voči tlaku významne ovplyvňuje aj mikrocirkulácia. Prekrvenie v gluteálnej oblasti je lepšie ako nad sakrom, čo sa podieľa na menšom výskyte dekubitov v tejto oblasti. Väčšiu zraniteľnosť sakrálnej oblasti spôsobuje menší počet spojok medzi oboma vnútornými iliakálnymi artériami (103). Pacienti a miesta so zníženou hyperemickou fázou po odstránení tlaku majú vyššie riziko vzniku dekubitu. Odolnosť voči pôsobeniu tlaku znižuje chabšie svalstvo a dehydratácia znižujúca turgor tkanív. Dôležitým rizikovým faktorom pre vznik dekubitov je vyšší vek. 70 % dekubitov sa vyskytuje u ľudí starších ako 70 rokov. V starobe je znížená pružnosť kože následkom degenerácie elastických vlákien, čo zhoršuje jej odolnosť voči mechanickým inzultom, najmä strižnej sile. Dermálne papily sa splošťujú (obrázok 2), následkom toho sa zhoršuje výživa epidermy, ktorá nemá cievy a je vyživovaná iba difúziou.
Negatívne pôsobí aj zníženie perfúzie kože. Nižšia výška papíl oslabuje zakotvenie epidermy, ktorá sa pri pôsobení sily rovnobežnej s povrchom kože ľahšie odtrhne (66). Vystupňované starnutie kože spojené s jej fragilitou sa označuje ako dermatoporóza. Odolnosť kože znižuje zhoršená dodávka kyslíka do tkanív (lokálne a celkové poruchy prekrvenia, hypoxia, edém). Nepriaznivo pôsobí aj macerácia kože močom, potom a pod.). Vlhkosť kože 5-násobne zvyšuje účinok trenia a strižnej sily (58). Anémia sama osebe nie je rizikovým faktorom, ale pacienti s koncentráciou hemoglobínu pod 10 g/l majú spomalené hojenie rán. Aby vznikol dekubitus, musí tlak pôsobiť dostatočne dlho. Predpokladom na vznik dekubitu je preto nemožnosť meniť polohu. Príčinou sú poruchy citlivosti, vedomia, psychické poruchy, choroby motorických nervov, svalov a kĺbov, ako aj poloha vynútená úrazom, chirurgickým výkonom alebo ťažkou chorobou. Ľudia, ktorí menili svoju polohu počas nočného spánku menej ako 20-krát mali zvýšené riziko vzniku dekubitov. U ľudí, ktorí menili svoju polohu viac ako 50-krát za noc, dekubity nevznikli (41). Frekvenciu spontánnej zmeny polohy znižuje podávanie liekov so sedatívnym a hypnotickým účinkom. Určitú úlohu má aj vek. U starších ľudí sa častejšie vyskytujú dlhšie intervaly medzi zmenami polohy (9).

Dekubitus (preležanina) je lokalizované poškodenie kože (a) hlbších štruktúr, vznikajúce obvykle nad kostnými výčnelkami, v dôsledku pôsobenia tlaku v kombinácii so strižnými silami. Na vzniku dekubitov sa podieľajú aj ďalšie faktory, ktorých význam je potrebné vysvetliť (77). Dekubity môžu vzniknúť aj vo vnútorných orgánoch pôsobením tlaku katétrov, kanýl a pod.