Endodoncia - filozofia a prax

EndodonciaKniha Endodoncia - filozofia a prax od R. Kotulu.

Cena 6 Eur + poštovné a balné.

Shopherba

 

ISBN

Dostupné


I. ČASŤ
Predhovor k 1. vydaniu 9
Úvod 11


Internetový obchod ShopHerba


II. ČASŤ
1. Pulpo-dentínový komplex 15

1.1 Pulpa 15
1.2 Dentín 19
1.3 Cement 22
1.4 Apikálny parodont 23

III. ČASŤ
2. Ataky pulpo-dentínového komplexu 27

2.1 Fyzikálne dráždenie 27
2.2 Chemické dráždenie 28
2.3 Baktériové dráždenie 29
3. Kazová lézia 31
3.1 Hlboká kazová lézia 33
3.2 Zásady ošetrenia zuba s diagnózou caries profunda 36
4. Pulpitída 39
4.1 Diagnostika pulpitídy 44
4.1.1 Anamnéza 45
4.1.2 Inšpekcia 48
4.1.3 Testy senzitivity (vitality) 49
4.2 Takzvané vitálne metódy a pulpitída 52
4.3 Mechanizmy hojenia rany pulpy 56
4.4 Exstirpácia nekrotickej pulpy 60
5. Apikálna parodontitída 65
5.1 Makrokanálový systém koreňa 67
5.2 Mikrokanálový systém koreňa 73
6. Devitálny zub 75


IV. ČASŤ
7. Koferdam 81
8. Systematika terapie v kanálovom systéme koreňa 85

8.1 Röntgenologické vyšetrenie 85
8.2 Preparácia prístupovej kavity 86
8.2.1 Osobitosti preparácie prístupovej kavity zubov s umelou korunkou 89
8.3 Určenie pracovnej dĺžky koreňových nástrojov 91
8.4 Preparácia steny koreňového kanála 93
8.4.1 Klasické koreňové nástroje 94
8.4.2 Rotačné koreňové nástroje a prístroje 96
8.4.3 Pravidlá mechanickej intervencie v dutine zubov 100
8.4.4 Ručná inštrumentácia 102
8.4.5 Strojová inštrumentácia 104
8.4.6 Osobitosti inštrumentácie v apikálnej časti koreňa 106
8.4.7 Komplikácie pri mechanickej inštrumentácii v koreňovom kanáli 109
8.5 Antimikróbová intervencia a význam výplachov koreňového kanála 113
8.5.1 Emfyzém – komplikácia výplachu 120
8.6 Význam dezinfekčnej medzivložky v koreňovom kanáli 121
8.6.1 Etapová alebo takzvaná racionálna mechanicko-chemická intervencia 124
8.7 Výplň koreňového kanála 126
8.8 Príčiny neúspechu endodontickej terapie 133
8.8.1 Nedôsledná mechanicko-chemická príprava stien koreňového kanála 134
8.8.2 Prehliadnutý, neošetrený koreňový kanál 136
8.8.3 Perforácia koreňa 137
8.8.4 Význam postranných ramifikácií 138
8.8.5 Preplnenie koreňa do periapexu 139
9. Revízia primárneho ošetrenia okorunkovaného zuba 141
10. Endodontická chirurgia 143

10.1 Incízia a drenáž 143
10.2 Trepanácia kostnej kompakty – alveolotómia 143
10.3 Periapikálna kyretáž 144
10.4 Resekcia hrotu koreňa 144
10.5 Premolarizácia molárov 145
10.6 Hemisekcia molárov 145
10.7 Amputácia koreňa viackoreňových zubov (horných molárov) 146
10.8 Replantácia 147
10.9 Extrakcia 147


V. ČASŤ
11. Hodnotenie výsledkov endodontického ošetrenia 149
12. Rekonštrukcia korunky a protetická indikácia devitalizovaného zuba 153

12.1 Rekonštrukcia výplňou 155
12.2 Rekonštrukcia nadstavbou kotvenou v koreňovom kanáli 156

VI. ČASŤ
13. Endodoncia v mliečnom chrupe 159

13.1 Kariézna lézia v mliečnom zube 159
13.2 Pulpitída 161
13.3 Nekróza, gangréna 163

VII. ČASŤ
Záver 165
Odporúčaná literatúra 169
Register 171

Je všeobecne známe, že choroby dutiny ústnej sa u ľudí vyskytujú veľmi často. Najčastejšie ide o najrozličnejšie chorobné stavy chrupu, od malformácií a anomálií až po najrozšírenejšiu chorobu – zubný kaz so všetkými jeho dôsledkami nielen pre chrup, ale aj pre celý organizmus. Preto súčasná medicína kladie taký veľký dôraz na správny vývoj chrupu, jeho udržiavanie, zdokonaľovanie, liečenie i dopĺňanie a nahrádzanie. Kým v ekonomicky vyspelých krajinách sa medicína pri svojom prudkom rozvoji zbavila rôznych nedokonalých spôsobov liečiteľstva, felčiarstva, ránhojičstva a im podobných profesií,  v našej krajine pretrvávala profesia dentistov v oblasti stomatológie ešte i po druhej svetovej vojne. Preto bolo potrebné, aby sa starostlivosť o chrup stala doménou vyspelej, vedecky fundovanej stomatológie, úzko spätej s ostatnými, najmä klinickými, odbormi medicíny. Vedecký a technický pokrok v dvadsiatom storočí priniesol aj do stomatológie nielen množ­stvo nových poznatkov, ale aj nových pracovných metód v diagnostike, liečbe i prevencii. Preto zákonite vznikli aj ďalšie čiastkové a nadstavbové stomatologické špecializácie a príslušní odborníci. Veľmi významné bolo zavedenie inštitucionalizova­ného ďalšieho vzdelávania v stomatológii, ktoré umožnilo aj v našej krajine takýchto odborníkov pripravovať nielen pre prax, ale aj pre výskum a výučbu. Treba však konštatovať, že v našej krajine stoma­tológovia nemajú v súčasnosti k dispozícii dostatok zdrojov odborných informácií časopiseckého, knižného ani elektronického charakteru. Preto Vydavateľstvo zdravotníckej literatúry Herba, spol. s r. o., v Bratislave privítalo rukopis docenta MUDr. R. Kotulu, CSc., dlhoročného vedúceho Katedry stomatológie dnešnej Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave, odborníka a pedagóga, autora viacerých odborných publikácií a prednášok, ktorý má zvučné meno nielen v našej krajine, ale aj v zahraničí, a ktorý vychoval veľký počet praktických stomatológov i stomatológov špecialistov. Autor sa podujal uverejniť v rámci postgraduálne orientovanej edície nášho vydavateľ­stva Malá lekárska knižnica príručku o endodontológii a jej klinickej derivácii – endodoncii. V nej zhromaždil pozoruhodné množstvo najnovších poznatkov z odborného štúdia, ale aj z vlastnej klinickej a vedeckej práce. Publikáciu rozdelil do šiestich častí, kde po úvodnej časti nasleduje druhá až piata, ktoré sú venované vlastnej endodontickej problematike, a šiesta obsahuje záver, zoznam odporúčanej literatúry a register, ktorý uľahčí čitateľovi orientáciu v publikácii.

Ďakujem autorovi doc. MUDr. R. Kotulovi, CSc., nielen za vzácny rukopis, ale aj za ochotu a spoluprácu s naším vydavateľstvom pri jeho pretvorení do knižnej podoby. Som presvedčený, že predkladaný, v poradí už 18., zväzok edície Malá lekárska knižnica bude dobrým pomocníkom stomatológov najmä v širokej praxi, ale aj ďalších odborníkov z oblasti klinickej medicíny, farmakológie i z oblasti vývoja a výroby prístrojov a nástrojov používaných v stomatológii.


MUDr. Radko Menkyna
vedúci redaktor

Najdôležitejšou úlohou stomatológa je udržať stomatognátny systém v optimálnej funkcii po celý život človeka. Snaha endodoncie sa zameriava na udržanie optimálneho zdravia pulpy. Pri pretrvávajúcom masovom výskyte zubného kazu v súčasnosti treba stále zdôrazňovať potrebu správnej životosprávy, hygieny ústnej dutiny a včasnej sanácie lézií skloviny ako prevenciu chorôb pulpy.

Endodontická diagnostika a terapia nezahŕňajú iba otázky lekárskych výkonov v dutine zuba, ale endodoncia sa začína už vtedy, keď je akýmkoľvek mechanizmom postihnutý dentín – rana v dentíne. Včasný zákrok pri lézii dentínu zabezpečí udržanie vitálnej pulpy. Dôležitou úlohou endodontistu je včasným zákrokom v tkanivách zuba zabrániť preniknutiu infekcie via pulpae do tkanív apikálneho parodontu. Po prípadnej nekróze pulpy sa musí endodontista snažiť zachrániť prinajmenšom koreň zuba na intervenciu prostriedkami stomatologickej protetiky, aby sa zachovala optimálna žuvacia, fonetická a v neposlednom rade aj estetická funkcia zuba. Prirodzený, zdravý, sanovaný chrup je predpokladom dobrej kvality života človeka všetkých vekových kategórií.

Endodontológia a jej praktická činnosť endodoncia majú širokú paletu problémov. Vychádza sa zo skutočnosti, že dentín a pulpa predstavujú jednotu nielen vývojovú, ale aj funkčnú. Akýkoľvek kontakt vonkajšieho prostredia s dentínom má odozvu v pulpe. Podstatou každej intervencie v dentíne je prevencia pulpitídy.

Poranenie dentínu a vznik dentínovej rany majú najčastejšie pôvod v kariéznej lézii. Vzniká aj iatropatogénne, napr. pri preparácii kavít, pri obrusovaní zubov ako budúcich pilierov protetických náhrad alebo ako dôsledok chronickej mechanickej traumy. Za normálnych podmienok je systém pulpa-dentín schopný kompenzačnými mechanizmami realizovať obranu proti exogénnym negatívnym vplyvom, napr. znížením permeability dentínu precipitáciou proteínov a minerálov v dentínových tubuloch.

Úsilie ošetriť obnažený dentín takzvaným obväzom, a chrániť tak pulpu pred dráždením zvonka, deklaruje pestrá paleta metodických postupov, čo má vplyv na vývoj krycích materiálov. Tie nemajú iba pozitívny účinok pri kontakte s endodontom, ale pôsobia aj negatívne uvoľňovaním substancií, ktoré pulpu dráždia. Kompozity, cementy, ako aj linery vyvolávajú v experimentoch na bunkových štruktúrach prejavy dráždenia. Podľa výsledkov testov na tkanivových kultúrach by bolo ich využitie v terapii často diskutabilné. Nie je účelné tieto experimentálne a in vitro získané výsledky prenášať do praktic­kej stomatológie bez kritického pohľadu klinika. O niektorých testovaných materiáloch, ktoré patria do indikácií na dentínovú ranu, možno povedať, že hoci iritujú, v konečnom dôsledku ich prostredie pulpo-dentínového komplexu toleruje. Až dlhodobé sledovanie vzájomných vzťahov podá reálny pohľad na ich aplikáciu. Obvykle sa testy vykonávajú na nekariéznych zuboch, ktoré sú z čeľustno-ortopedických dôvodov indikované na extrakciu. Testujú sa v ideálnych podmienkach experimentu a predpokladaných výsledkov. Okrem toxicity prichádza do úvahy objemová nestabilita, ktorá ovplyvňuje prognózu terapie. Je známe, že niekedy sa klinicky nepozorujú nijaké prejavy dráždenia pulpy, hoci sa ochrana dentínovej rany nevykonala. Treba však konštatovať, že dodnes nemáme k dispozícii úplne kompatibilný obväzový materiál. Novodobé adhezíva prinášajú nové otázky a otvorené problémy. Kým väzba novodobých stomatologických kompozitov na sklovinu sa darí prinajmenšom v počiatočných štádiách, po rokoch ich aplikácie v kavitách na dentín je tento problém komplikovanejší. Pretrváva problém vlhkej medzivrstvy, mikroorganizmov, ich metabolitov a prí­tomnosti detritu. Adhézia sa realizuje systémom bifunkčných molekúl. Je ťažké exaktne pripraviť povrch dentínovej rany na väzbu kontaktujúcich sa fáz medzi adhezívom a adherentom.

Vážnym problémom endodoncie je hlboká lézia dentínu. Z množstva histologických a klinických materiálov je známe, že pri diagnóze hlbokého kazu sa v histopatologickom obraze nachádzajú prejavy chronického a akútneho zápalu, aj keď symptómy to nedokazujú. Stále je aktuálna otázka ponechania vrstvy infikovaného dentínu nad pulpou. Jedno je však isté, že pulpa, ku ktorej sa kariézna lézia priblížila tak, že možno diagnostikovať hlboký kaz, nie je zdravá. Ošetrená nepriamym či priamym prekrytím je vždy potenciálnym prostredím na vznik totálnej nekrózy.

Na ošetrenie hlbokého kazu a pokus zachovať pulpu vitálnu je aj v súčasnosti neprekonaným materiálom obväz s hydroxidom vápenatým. V súčasnosti poznáme rad preparátov, ktorých základ tvorí hydroxid vápenatý v rôznych kombináciách s inými antibaktériovo a stimulujúco pôsobiacimi zložkami. Hydroxid vápenatý je ako terapeutické špecifikum v tejto indikácii zatiaľ nenahraditeľný. Pre neistú prognózu sa v súčasnosti ošetrenie hlbokého kazu prekrývaním zdôrazňuje význam opatrnej indikácie prekrytia, ak je zub perspektívne indikovaný na protetické ošetrenie, najmä keramickou náhradou.
Treba pripomenúť a zdôrazniť prioritný význam exkavácie všetkého kariézneho dentínu pri preventívnych prehliadkach. Všetky vitálne zuby postihnuté hlbokým kazom treba pri tejto príležitosti ošetriť čo najdôkladnejšou exkaváciou kariéznych hmôt a uzavretím kavity dočasným výplnkovým materiálom. Je to najúčinnejšia prevencia manifestných zápalov pulpy. Zastaví sa tak progresia kazu, otestujú ochranné kapacity pulpy. Tento výkon je základnou podmienkou pochopenia zákonov správne medicínsky aplikovanej praktickej endodoncie.

Najdôležitejším záujmovým objektom je zápal pulpy prejavujúci sa typickými symptómami. Treba konštatovať, že v oblasti diagnostiky zápalov pulpy klinickými metódami sa  napriek snahe vykonal iba malý pokrok. Klinické testy neumožňujú exaktne určiť rozsah patologických zmien v pulpe.

Na princípoch terapie klinicky diagnostikovaných zápalov pulpy, ktorú postulovali celé generácie učiteľov i prakti­kov, sa v podstate veľa nezmenilo. Pokusy vyliečiť zapálenú dreň stroskotávajú. Snaha vyliečiť zápal antibiotikami neviedla k úspechu. Nič na tom nezmenili ani kortikoidy. Najlepšiu prognózu má včasne vykonaná exstirpácia pulpy. Základným motívom je snaha zabrániť kontaminácii tkanív apikálneho parodontu. Pri devitalizácii dnes preferujeme anestéziu. Chemic­ká devitalizácia je indikovaná skôr v prípa­doch, keď je anestézia rizikom pre celkový organizmus.

V súčasnosti pri liečbe zubov s infikovaným kanálovým systémom dentínu prevláda prax ústupu od viacetapových metód k racionálnejším. Postulátu, dlhodobo ovplyvňovať infekciu v kanálovom systéme dentínu pritom stratil na význame. Novodobé skúsenosti a spôsoby techniky ošetrovania dovoľujú racionálnejšiu terapiu. Umožnili to nové poznatky a sumácia skúseností širokého spektra odborníkov na vedeckých pracoviskách a v praxi. Významnú úlohu zohráva metodicky účelne usporiadané inštrumentárium. Kvalitné materiály a prístrojová technika umožnili posun efektívnosti ošetrenia pri zriedkavej indikácii chirurgickej intervencie ako doplnku terapie.

Významná je tendencia tieto prípady dispenzarizovať, lebo ide o ošetrenie patologických stavov s dlhšie trvajúcou reparáciou dôsledkov infekcie. V širokej medicínskej praxi je to zaužívané. Významné je aj to, že ošetrujúci lekár získava informácie o úrovni a výsledkoch vykonaných ošetrení.

Napokon treba pripomenúť, že zuby, len čo sa postupne začnú prerezávať do ústnej dutiny, sú ihneď kolonizované veľkým množstvom mikroorganizmov. Po dlhé hodiny sú vystavené účinku mikróbového povlaku a zníženého pH. Do 50. roku života človek v ústnej dutine spracuje približne 18 ton potravín. To pôsobí na chrup skôr negatívne ako pozitívne. V dôsledku kazu a parodontopatií môže človek postupne stratiť aj všetky zuby. Úlohou endodoncie je tejto kataklyzme zabrániť. Udržanie prirodzeného chrupu do konca života musí byť cieľom nášho profesionálneho úsilia. To je, samozrejme, možné iba pri spolupráci s pacientom, keď jeho zdravotné uvedo­menie dosahuje potrebnú úroveň.