Zlomeniny pätovej kosti

Zlomeniny pätovej kostiKniha Zlomeniny pätovej kosti od Vladimíra Popelku

Cena publikácie je 18 Eur + poštovné a balné

 

Shopherba

 

2016, ISBN 978-80-89631-58-2, 128 strán, plnofarebná

Kniha je k dispozícii na internete v angličtine - Calcaneal fractures


Päta

Kniha je zadarmo k dispozícii na internete v angličtine - Calcaneal fractures


Predslov       
1 ÚVOD       
2  FUNKČNÁ ANATÓMIA       
3  BIOMECHANIKA SUBTALÁRNEHO KĹBU       
4  INCIDENCIA A MECHANIZMUS ÚRAZU

4.1  Incidencia       
4.2  Mechanizmus úrazu       
Analýza mechanizmu úrazu pacientov operovaných na Klinike úrazovej chirurgie SZU v Bratislave 2007 – 2014

 

Pätová kosť má významné postavenie vo funkcii nohy. Prostredníctvom talu sa na ňu prenáša hmotnosť celého tela a silným ťahom Achillovej šľachy sa stáva ramenom páky, ktorá dáva do pohybu celú nohu. Z hľadiska morfológie patrí medzi najzložitejšie kosti ľudského tela. Anatomická rekonštrukcia zlomenej päty je jedným z predpokladov navrátenia jej dôležitých funkcií.
Pre každého úrazového chirurga je operácia zlomeniny pätovej kosti veľkou výzvou, ale zároveň aj zodpovednosťou. Jeden chybný krok pri operácii môže znamenať zlý výsledok. Niekedy si operatér pripadá ako dieťa, ktoré dostane stavebnicu lega a každú kocku musí nájsť a uložiť na správne miesto, aby vytvoril ten správny tvar. Vniknutie do problematiky zlomenín päty znamená niekoľkoročné úsilie, systematické štúdium a získavanie komplexných praktických skúseností.
Slovenská literatúra nemá žiadnu monografiu, ktorá by sa zaoberala zlomeninami päty. V českej literatúre sú známe dve cenné monografie Wondráka: Zlomeniny kosti patní (1964) a Stehlíka a Štulíka: Zlomeniny patní kosti (2005), ktoré sú už dnes z pohľadu liečby zastarané alebo je v nich len jednostranný pohľad na ošetrenie zlomenín päty.
Cieľom tejto monografie bolo nielen to, aby lekárovi operatérovi pomohla rýchlo nájsť optimálny spôsob ošetrenia tohto poranenia päty, ale aby si v nej svoje kapitoly našiel aj študent medicíny.
Čitateľ monografie môže nájsť chronologický prehľad začínajúci anatómiou, biomecha­nikou, diagnostikou, klasifikáciami a postupný prechod ku klinickým kapitolám jednotlivých operačných metód ošetrenia zlomenín päty. Osobitne chcem upozorni na to, že za každou kapitolou sú moje vlastné klinické skúsenosti a názory, ktoré som získal z viac ako dvadsaťročnej praxe. Na báze týchto skúseností som v závere formuloval vlastný terapeutický koncept.
Chcel by som týmto poďakovať prof. Zwippovi a jeho kolegom za získanie cenných vedomostí počas stáže na Klinike úrazovej a rekonštrukčnej chirurgie v Drážďanoch, za konzultácie s prof. R. Sandersom, prednostovi Anatomického ústavu LF SZU Bratislava doc. MUDr. J. Mentelovi za možnosť zhotovenia anatomických preparátov nohy, ktoré som použil v knihe. Moja vďaka patrí aj mojim kolegom z Kliniky úrazovej chirurgie SZU Bratislava, ktorí mi asistovali a pomáhali pri jednotlivých operáciách.
V neposlednom rade chcem úprimne poďakovať za cenné rady a pripomienky mojim oponentom, odbornému redaktorovi a celej redakcii Vydavateľstva Herba za spracovanie rukopisu a vydanie tejto knižky.

Zlomeniny pätovej kosti patria v úrazovej chirurgii pohybového aparátu ľudského tela stále k nevyriešeným poraneniam. Za posledných 20 rokov nastal v diagnostike a liečbe poranení päty výrazný pokrok. Zdokonalili sa operačné postupy perkutánnej a otvorenej osteosyntézy a zaviedli sa nové implantáty. Napriek tomu stálym pravidlom však zostáva, že len anatomická rekonštrukcia päty s obnovením extraartikulárnych a artikulárnych štruktúr zabezpečuje dobrý výsledok.

V monografii som chcel čitateľovi poskytnú pohľad na súčasné trendy v diagnostike a liečbe týchto poranení a zároveň mu ponúknu ucelený koncept terapie, získaný

z mojich praktických skúseností na bývalých pracoviskách a na Klinike úrazovej chirurgie SZU v Bratislave.

Som toho názoru, že morfológia zlomenín päty je natoľko rôznorodá, že pravdepodobne ani v budúcnosti nebude existovať univerzálny implantát alebo spôsob ošetrenia tohto poranenia, ale bude naďalej plati individuálny terapeutický koncept.

Liečba dislokovaných intraartikulárnych zlomenín a chirurgické riešenie poúrazových deformít kalkanea patrí medzi technicky najnáročnejšie výkony v traumatológii a ortopédii. Už v minulosti považovali L. Böhler a R. Watson – Jones zlomeniny päty za najvážnejší a neriešiteľný problém úrazov kostí ľudského tela vôbec. V histórii liečby týchto zlomenín možno vidieť veľa spôsobov ošetrenia, ale  ani jeden neprinášal uspokojivé výsledky.

Aj v súčastnosti nie je názor na spôsob repozície a fixácie týchto zlomenín jednotný. Väčšina traumatológov zaoberajúcich sa zlomeninami päty prešla rôznymi úskaliami najrôznejších operačných techník. Na jednej strane  to boli šetrné perkutánne techniky s použitím Kirschnerových drôtov alebo skrutiek, ktoré však neboli stabilné a v priebehu liečby dochádzalo ku dislokácii kostných úlomkov. Na druhej strane pri exaktnej repozícii a osteosyntéze pomocou otvorených metód zase hrozila ranová infekcia. Moderným trendom riešenia zlomenín päty naďalej zostal individuálny terapeutický koncept s výberom najvhodnejšej metódy podľa morfológie zlomeniny a individuality pacienta.

Aj keď sa použije akákoľvek metóda, vždy zostáva hlavným cieľom liečby anatomická rekonštrukcia tvaru kalkanea a  kĺbových plôch, ktorá je garanciou dobrej funkcie nohy.

Základom správnej liečby je presná diagnostika so získaním čo najväčšieho množstva informácií o charaktere zlomeniny. Najcennejším zobrazovacím vyšetrením dnešnej doby je CT s 3D rekonštrukciou, ktoré presne zobrazí priebeh línií lomu, rozsah dislokácie úlomkov. Lekár pomocou neho zlomeninu zaklasifikuje a rozhoduje sa pre správny  spôsob liečby.

Pri operáciách päty treba ma dobrú priestorovú orientáciu s jasnou predstavou obnovenia nielen kĺbových plôch, ale aj celej vonkajšej konfigurácie päty. Pri riešení korekcie päty je potrebné poznať biomechaniku nohy a dopredu predvída, aký dopad bude ma chirurgický zásah na ostatné kĺby a nohu.

Pre dobrý výsledok liečby je dôležitá nielen rekonštrukcia kosti, ale aj práca s mäkkými tkanivami. Po úraze sú ľahko zraniteľné a vyžadujú jemné a citlivé zaobchádzanie. Nešetrný chirurgický zásah s devastáciou kože, podkožia a ostatných mäkkých štruktúr a  nedodržanie timingu operácie vedie neraz k vážnym komplikáciám rany.

Popri operačnej liečbe je nemenej dôležitá aj spolupráca s fyzioterapeutom. Rehabilitačná liečba dokáže eliminovať následky úrazu a zároveň aj nášho aktívneho operačného úsilia.

Pri liečbe každej zlomeniny päty je dôležité aj posudkové a sociologické hľadisko. Až 96% pacientov nášho súboru bolo v produktívnom veku a 12% sa stalo invalidnými dôchodcami. Z celkového počtu pacientov 31% muselo meniť svoje zamestnanie. Väčšina pacientov (85%) mala dlhšiu dobu liečenia a práceneschopnosti ako 1/2 roka a až v 34% došlo k trvalým následkom.

4.1  Incidencia

Zlomeniny kalkanea sú síce najčastejšími poraneniami tarzálnych kostí, ale predstavujú len 2 – 3 % všetkých zlomenín. Intraartikulárne fraktúry sú zastúpené až v 60 – 75 %. (1, 2, 58, 81, 82) Častejší výskyt je u mužov ako u žien, a to v pomere asi 5:1. Súvisí to pravdepodobne s druhom pracovnej činnosti. Zwipp a kol. pri analýze súboru 553 vnútrokĺbových zlomenín kalkanea u 78 % mužov a 22 % žien s priemerným vekom 41,7 roka zistili, že z pridružených úrazov dominovali zlomeniny driekovej chrbtice (10 %) a  26 % pacientov malo zlomeniny kostí dolných končatín. V 10,2 % išlo o otvorené zlomeniny, 11,5 % bolo obojstranných a  22 % zlomenín sa nachádzalo pri polytraumatizovaných pacientoch.(80)

4.2  Mechanizmus úrazu

Najčastejšou príčinou intraartikulárnych zlomenín kalkanea je axiálne násilie, pri ktorom pacient celou hmotnosťou tela pri vyrovnanom kolennom kĺbe dopadá priamo na pätu a ona naráža do podložky. Takto vznikajú zlomeniny kalkanea pri pádoch z výšky. Väčšina zlomenín kalkanea pri páde z výšky vzniká u mužov. Súvisí to s pracovným zameraním. Väčšinou ide o stavebných robotníkov pracujúcich vo výškach, strešných pokrývačov, tesárov alebo domáce úrazy pri páde z rebríka alebo iného vyvýšeného miesta.
Druhou skupinou sú dopravné úrazy. Pri nich dochádza k priamemu nárazu päty do podlahy auta. Väčšinou ide o predný náraz vodiča vo vozidle, keď pri decelerácii je predná časť nohy na pedáli a zadná naráža do podlahy auta. Ďalšími skupinami pacientov sú motocyklisti, u ktorých pri decelerácii päta naráža do pedála, ďalej nasledujú domáce a športové úrazy.

Analýza mechanizmu úrazu pacientov operovaných na Klinike úrazovej chirurgie SZU v Bratislave 2007 – 2014

Pády z výšky

Výška je veľmi dôležitý anamnestický údaj, lebo hovorí o energii násilia. Z nášho súboru n = 122 pacientov utrpelo zlomeninu päty pri páde z výšky 113 pacientov (92,6 %). Najmenšia výška, ktorú pacienti uvádzali, bola 0,5 m a najväčšia až 50 m. Hlavne u starších pacientov s prítomnou osteoporózou došlo ku zlomenine päty aj pri extrémne malej výške. Najmenšiu výšku nám uviedla 64-ročná dáma, ktorá si spôsobila zlomeninu päty pri banálnom zoskočení zo stoličky, čo je cca 0,5 m. Naopak, človek padajúci z najväčšej výšky bol 51-ročný muž, ktorý utrpel pád pri paraglidingu z výšky cca 50 m. S veľkou výškou sme sa stretli aj u suicídií pri skoku z výškovej budovy. Analýzu pacientov, ktorí si spôsobili zlomeninu päty pri páde z výšky, zobrazuje tab. 1.
Okrem výšky je ďalším anamnesticky dôležitým údajom charakter podložky a obuv. V zásade platí, že pri priamych dopadoch na tvrdú podložku (chodník, cestu, betónovú plochu...) dochádza ku trieštivým zlomeninám päty. Presnú analýzu pacientov s týmto údajom sme však nevykonávali.